医疗侵权诉讼中的举证责任倒置与举证责任转移

--谈医疗侵权诉讼中举证责任倒置的理解与应用


河南忠义律师事务所 刘泽华



在当前医疗侵权纠纷诉讼中，举证责任的分配采用“举证责任倒置”的制度，其法律依据是《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称“民事证据规定”）第四条第（八）项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定。但是在司法实践中，对这一制度的理解与应用却存在分歧，下面笔者针对这一情况谈谈自己的粗浅看法，与大家共同探讨。

一、举证责任倒置要求医疗机构承担的举证责任

根据“民事证据规定”第四条第（八）项的规定，医疗机构在医疗纠纷中应承担的举证责任包括：

1、医疗行为与损害后果之间不存在因果关系

在医疗侵权纠纷中，当患者提供证据证明存在损害后果后，医疗机构的医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，往往是医患双方争议的焦点之一，也是医疗机构承担举证责任的关键内容之一。而对这一举证责任的完成，医疗机构往往通过申请医疗事故鉴定来进行。

2、不存在医疗过错

这是医疗纠纷诉讼中举证责任分配中存在分歧的关键所在之一。争议的焦点在于对医疗过错的理解上。

医疗机构都认为，只要申请了医疗事故鉴定，提交了医疗行为不构成医疗事故的《医疗事故鉴定书》，自己的举证责任就算完成了。

而患方则认为，医疗机构仅证明医疗行为不构成医疗事故还没有完成其举证责任。因为“民事证据规定”第四条第（八）项规定的“医疗过错”不仅包括医疗过失，也包括医疗故意，主要是间接故意。而且根据《医疗事故处理条例》（以下简称“医疗条例”）第二条规定，医疗事故的定义为：违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。这就是说，医疗事故是以过失为过错条件的，不包括故意，而“民事证据规定”要求医疗机构承担的举证责任还包括故意，因而医疗机构还应当就其医疗行为不存在故意（一般为间接故意）损害患者人身的事实承担举证责任。这就要求医疗机构不仅要提交医疗事故鉴定结论，还要提交不存在医疗过错（包括间接故意）的司法鉴定结论。医疗机构仅仅提交医疗事故鉴定结论并没有完成其举证责任。

也许有人认为，要求医疗机构承担其不具有故意伤害患者的行为似乎有点荒唐，因为医疗机构及其医务人员与患者无冤无仇，没有伤害患者的理由和动机，为什么还要就此承担举证责任呢？事实上这种理解是错误的，因为医务人员可能不存在直接故意伤害患者的动机和行为，但却可能出于其他目的，有怠于积极救治伤病员放任危害患者的后果发生的行为，并因此给患者造成人身损害的后果。对此，医疗机构还应就其没有因其他原因而放任危害患者人身的事实存在承担举证责任，这就要求其进行医疗过错鉴定。

另一方面，也会有人认为，如此要求医疗机构承担举证责任，岂不是重复要求吗？浪费了人力、物力，实在没有必要。但是笔者认为，这是医疗机构的法定义务，不能履行这一义务，医疗机构就应当承担举证不能的责任，承担对其不利的后果，医疗机构别无选择。当然医疗机构可以选择只进行医疗过错的鉴定，而省去医疗事故的鉴定所带来的不必要的麻烦和资源浪费。但是，如果医疗机构想利用当前法律适用二元化的弊端，达到其尽可能少赔偿的目的，它就必须进行两个鉴定，先鉴定不存在医疗过错中的间接故意，在确定存在医疗过失后，再鉴定其过失在医疗事故中的作用大小、责任程度、应承担的责任份额；或者先进行医疗事故鉴定，在确定不构成医疗事故鉴定后再进行医疗过错鉴定。当前许多法院都采用后者，如郑州市金水区人民法院、郑州市中级人民法院，上海市也采取后一种方式。

笔者同意患方的观点。

二、鉴定结论证据效力的审查与举证责任的转移

在医疗纠纷中，证据效力的审查包括很多方面，主要是证据来源的合法性、内容客观真实性、与案件事实的关联性，但对医疗机构的证据的合法性审查往往成为纠纷解决的关键所在，也是证明责任转移与否的关键。

根据“医疗条例”的规定，当事人对初次医疗事故鉴定不服的，可以申请再次鉴定。如果医疗机构对初次鉴定不服，可以申请再次鉴定，其举证责任不发生转移；如果患方对初次鉴定结论不服，也可以申请再次鉴定，但是证明责任却发生了转移。

但是，事实上并非如此。因为根据“医疗条例”第四十一条、四十二条的规定举证责任是否发生转移，应以初次鉴定程序是否合法、参加鉴定的人员是否符合规定为前提条件。医疗机构应证明其证据来源的合法性，即鉴定程序合法，鉴定结论科学合理，鉴定材料真实齐全，否则，其举证义务并没有完成，特别是患方举证证明医疗事故鉴定程序违法的情况下，医疗机构仍应承担举证责任。因为《医疗事故技术鉴定暂行办法》（以下简称“医疗鉴定办法”）第三十九条规定“医学会对经卫生行政部门审核参加鉴定的人员资格和专业类别或者鉴定程序不符合规定，需要重新鉴定的，应当重新组织鉴定”。正如当前的医疗事故鉴定法律制度存在十一项缺陷一样，医疗事故鉴定也存在诸多问题。如医疗机构不能证明医疗事故的鉴定程序合法，参加鉴定的人员资格和专业类别符合规定，那么，其举证责任就没有完成，应承担继续举证的责任，否则因其证据来源不合法而导致证据无效的后果，就应当由医疗机构来承担。此时，举证责任不发生转移。这也就是说，只要患方能够证明医疗机构提交的鉴定结论来源不合法，举证责任就不应发生转移，医疗机构仍应承担重新鉴定的义务，患方不应承担再次鉴定的义务。

需要说明的是，“医疗条例”第二十二条“当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再鉴定的申请” 的规定，是对实体不服的规定，人民法院审理医疗纠纷，对程序的审查，可以不受该条约束。另一方面，综合“医疗鉴定办法”第三十九条规定可以看出，该条规定适用于“对鉴定结论不服”的，可以申请再次鉴定，而不是对鉴定程序合法性审查的规定，因此，对鉴定程序合法性的审查，对鉴定结论来源合法性的审查，不受此条规定的约束。

根据“医疗条例”第四十一条“卫生行政部门收到负责组织医疗技术鉴定工作的医学会出具的医疗事故技术鉴定书后，应当对参加鉴定的人员资格和专业类别、鉴定程序进行审核；必要时，可以组织调查，听取医疗事故争议双方的意见”、四十二条“卫生行政部门经审核，对符合本条例规定的医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据；经审核，发现医疗事故技术鉴定部符合本条例规定的，应当要求重新鉴定”、“医疗鉴定办法”第三十九条的规定，对鉴定程序合法性的审查是司法机关的法定义务，当事人提出后，司法机关应当审查。那种不加审查、不加区分地一律要求患方申请再次鉴定的行为，是不恰当的，是违法的，是将司法权让渡的行为，是将医疗机构的举证责任转嫁给患者的行为，是损害了患者利益的行为，增加了患方索赔的负担，容易引起处于弱势地位的患方不满，激化医患矛盾，引起司法不公的认识和成见，容易激化司法矛盾，增加社会不安定因素，司法机关应谨慎处理。

三、对患方举证责任的影响

举证责任倒置制度减轻了患方的举证责任，对患方来说应该是一个有利的方面。但是，患方在诉讼中也不能因此掉以轻心，因为一旦医疗机构提供的鉴定结论对患方不利，如患方不能证明医疗机构提供的证据来源不合法，就要发生举证责任的转移，即由医疗机构身上转移到患方身上。但由于无论是医疗事故再次鉴定，还是重新申请司法鉴定，鉴定费用都要比首次鉴定费用要高，这对本来就处于弱势地位的患者不能不说是一个不小的负担，由此造成患方因经济能力不足而放弃重新鉴定，放弃诉讼的比比皆是，不能不令人遗憾与感慨万千。为了克服这种情况的发生，笔者认为患方可以主动放弃医疗机构承担举证责任的法律要求，主动申请以医疗过错为鉴定内容且鉴定费用较低的首次司法鉴定， 把花费较高的重新鉴定推给医疗机构去作，以减轻患方的鉴定负担，诉讼负担，提高胜诉率，降低诉讼风险，最大限度地维护患方的利益，尽可能的减少医患矛盾、司法矛盾的激化，尽可能的减少涉法上访，尽可能的减少社会不安定因素的发生。

综上所述，举证责任倒置法律制度是解决医疗侵权纠纷诉讼制度中基本的证据制度，恰当地理解与应用，不仅是解决医疗纠纷的关键，也是化解医患矛盾的重要基础，是减少医疗纠纷解决机制中矛盾发生的关键所在，对减少社会不安定因素、建设和谐社会具有重要的意义，希望此文对此能有所裨益。
民政部 总后勤部


军用饮食供应站供水站管理办法

于一九八九年十四日经国务院、中央军委批准，现予发布施行

第一条 为了加强军用饮食供应站、军用供水站（以下统称军供站）的管理，保障军队平时、战时在运输途中的饮食饮水供应，制定本办法。
第二条 军供站是人民政府支援过往部队的组织机构和战备设施，在人民政府领导下，由民政部门负责管理。
第三条 军供站的任务是保障成批过往的部队、入伍的新兵、退伍的老兵和支前民兵、民工等在运输途中的饮食饮水的供应及军运马匹的草料和饮水的供应。
第四条 军供站由省、自治区、直辖市人民政府根据军区的要求，在铁路、公路、水路沿线设置。
第五条 军供站分为常设站和临时站。常设站设置在主要铁路和公路干线的大站、水路的重要港口等军事运输繁忙地方；临时站设置在大批或者紧急军事运输任务需要的地方，任务完成后即行撤销。
第六条 常设军用饮食供应站的基本建设项目应当有厨房、餐厅、仓库、锅炉房、办公室、宿舍、厕所、汽车库、平场，盥洗设施，并根据需要设置遛马场和饮马设备。常设军用供水站的基本建设项目应当有锅炉房、办公室、宿舍、厕所、盥洗设施。
第七条 军供站的基本建设、设施维修、设备购置和用于过往部队接待工作的经费，军供站固定编制人员的工资、福利费和公用经费，按照国家规定的开支渠道，由地方财政安排解决。
第八条 常设军供站应当有少量固定编制的人员，其名额由省、自治区、直辖市人民政府根据军供站的军供任务和所处战略位置的需要确定，并在省、自治区、直辖市的行政编制总额中解决。
遇到大批军供任务，军供站工作人员不足时，由当地人民政府临时抽调人员协助工作。
第九条 国家在新建、改建车站和港口时，铁路、交通部门应当根据总后勤部军事交通部的要求，将军供站列入工程计划之内一并修建。工程竣工后，铁路、交通部门应当将军供站移交给人民政府的民政部门。民政部门对军供站的房屋和设备负责维修。
第十条 中国人民解放军派驻铁路、交通部门的军事代表办事处负责对军供站的业务指导。在有大批军供任务时，军事交通部门应当向军供站预先通报供应任务和注意事项，并指定专人与军供站保持联系。必要时，应当派遣军事代表常驻军供站协助工作。
第十一条 军供站应当根据有关法律、法规，经常对工作人员进行保卫和保密教育，建立、健全保卫和保密工作制度。
第十二条 军供站按照正规化建设要求，实现工作制度化、程序化、标准化，加强对工作人员的思想教育和业务培训，不断提高应变能力和快速保障能力，做好军供工作。
第十三条 对军供站供应工作的基本要求：
（一）军供站应当根据供应通报和军事代表的要求，做到保质保量供应，保证部队按时用餐、用水。
（二）军供站必须严格执行食品卫生的法律、法规，做好供应部队的饮食饮水的检查工作，防止食物中毒。
（三）军供站应当贯彻勤俭办事的精神，厉行节约，反对铺张浪费，并建立严格的财务制度和物资管理制度，防止贪污、盗窃和挪用供应部队的物资等违法行为。每次供应任务完成后，军供站应当按照供应成本向部队核收伙食费、粮食及马料票、马草用款。
第十四条 军供站所在地人民政府的有关部门负责做好下列工作：
（一）商业、粮食、供销、煤炭等部门，分别负责保证供应过往部队所需的主副食品、燃料、必要生活用品和马草、马料，并按国家和有关部门规定，在品种和价格等方面实行优待。
（二）卫生部门负责过往部队的饮食饮水的检验和伤病员的急救等工作，对不能随部队行动的伤病员负责收治。留在当地医院治疗的伤病员的医疗费、伙食费、归队差旅费和死亡丧葬费，由当地的武装部门垫支后，向所在军区的后勤部门实报实销。
（三）铁路、交通部门负责解决铁路、公路、水路沿线的军供站的供电、通信、给水等设备。
（四）交通部门应当按照对行政机关的有关规定减免军供站编制内的机动车辆的养路费。
（五）公安部门负责军供站周围的治安管理、交通管理和保卫、保密工作，防止可能发生的破坏活动。
第十五条 部队应当尊重地方工作人员，遵守军供站的供应制度和规定，凭供应通报就餐，并如数交付伙食费和粮票。使用马草马料，应如数交付马料票、马草用款。损坏餐具等物品应当照价赔偿。
第十六条 军供站在保证完成军供任务的前提下，实行平战结合，可以利用现有设施，为部队服务，为社会服务。
第十七条 本办法由民政部和总后勤部共同解释。
第十八条 本办法自发布之日起施行。一九六五年四月七日国务院批转总参谋部、内务部制定的《军用饮食供应站、供水站组织管理暂行办法》同时废止。